Cuestionario Cotización Decesos

Datos del Tomador

Indicar todos los aseurados, incluido el tomador

Asegurado 1

Asegurado 2

Asegurado 3

Asegurado 4

Asegurado 5

Asegurado 6

Declaración de Salud

Todos los asegurados se encuentran bien de saludActualmente tengo seguro de decesos

En caso afirmativo deberá adjuntar la póliza o recibo

Forma de Pago

Domiciliación Bancaria